Jenis-jenis Pembedahan pada Nyeri Tulang Punggung Bawah

Pendahuluan

Walaupun hanya 5-10% pasien nyeri punggung bawah yang membutuhkan operasi, operasi tulang punggung bawah merupakan salah satu operasi yang paling sering dilakukan di bidang orthopaedi. Operasi tulang punggung sering dianggap masyarakat awam sebagai suatu operasi yang rumit, lama, mengakibatkan kehilangan darah yang banyak, dan dapat mengakibatkan kelumpuhan bahkan kematian. Padahal, operasi tulang punggung bawah relatif aman, tidak memakan waktu yang lama, kehilangan darah yang minimal, serta jarang menimbulkan kecacatan atau kematian. Oleh karena itu, sebagai tenaga medis, diperlukan pengetahuan yang cukup mengenai jenis-jenis pembedahan tulang punggung bawah sehingga dapat memberikan penjelasan yang baik dan benar kepada pasien yang membutuhkan operasi. Makalah ini akan membahas jenis-jenis operasi tulang punggung bawah ditinjau dari ekstensi, durasi, keuntungan dan risiko operasi, serta waktu pemulihan pasca operasi.

Jenis pembedahan tulang punggung bawah

Operasi tulang punggung bawah umumnya berupa tidakan dekompresi, stabilisasi, fusi, atau kombinasi dari tindakan-tindakan tersebut.

Dekompresi

Tindakan dekompresi diindikasikan pada keadaan kompresi saraf yang oleh orang awam sering disebut sebagai saraf terjepit. Sesuai dengan penyebab jepitan, tindakan dekompresi dapat berupa diskektomi (membuang dikus), flavektomi, (membuang ligamentum flavum), laminotomi atau laminektomi (membuang sebagian atau seluruh lamina), foraminotomi (membebaskan foramen saraf), dan facetektomi (membuang sendi facet). Seringkali, tindakan dekompresi membutuhkan kombinasi tindakan-tindakan di atas. Hal itu disebabkan karena kompresi seringkali terjadi akibat kombinasi berbagai elemen seperti diskus, ligamentum flavum, dan hipertorfi facet. Selain itu, kombinasi tindakan terkadang diperlukan untuk mencapai elemen yang menyebabkan kompresi, misalnya pada tindakan diskektomi, terkadang diperlukan laminotomi dan flavektomi sebelum diskus dapat dicapai. Oleh karena itu, istilah diskektomi meluas mencakup tindakan-tindakan tersebut.

Operasi diskektomi diindikasikan pada keadaan dimana kompresi saraf terjadi karena gangguan di diskus, baik karena herniasi nukleus pulposus maupun pada keadaan degenerasi diskus. Tindakan diskektomi dapat dilakukan dengan berbagai cara, mulai dari diskektomi terbuka yang sederhana, hingga ke teknik endoscopik yang memerlukan alat khusus. Berdasarkan ekstensi operasi, diskektomi dapat berupa diskektomi terbuka, mikrodiskektomi, mikro endoskopik diskektomi (MED), atau posterior endoscopic lumbar diskektomi.

Diskektomi terbuka

Disketomi terbuka membutuhkan sayatan dan pajanan yang cukup luas, sehingga memungkinkan dokter bedah melihat dengan jelas keadaan diskus. Durasi operasi untuk tindakan ini sekitar 2 hingga 3 jam. Keuntungan dari operasi jenis ini adalah operasi dapat dilakukan dengan fasilitas yang sederhana. Dibandingkan diskektomi lain, diskektomi terbuka merupakan diskektomi dengan ekstensi yang terluas sehingga walaupun kehilangan darah jarang bermakna (sekitar 100-200 cc). Oleh karena ekstensi operasi yang lebih luas,  waktu pemulihan relatif lebih lama dibandingkan jenis diskektomi lainnya. Nyeri pasca operasi juga lebih signifikan terjadi pada teknik diskektomi ini. Oleh karena itu, teknik ini mulai ditinggalkan pada center-center yang memiliki alat yang lebih lengkap.

Mikrodiskektomi

Sesuai dengan namanya, diskektomi ini membutuhkan mikroskop operasi. Dengan adanya mikroskop operasi, sayatan dan pajanan yang diperlukan menjadi lebih sedikit dibandingkan diskektomi terbuka. Selain itu, penggunaan mikroskop memungkinkan dokter bedah untuk melihat secara lebih detail struktur-struktur tulang dan saraf sehingga dilaporkan memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan diskektomi terbuka. Akan tetapi, operasi ini hanya dapat dilakukan di rumah sakit yang memiliki mikroskop operasi yang harganya cukup mahal. Selain itu, dokter bedah yang melakukan operasi ini membutuhkan pelatihan khusus untuk menggunakan mikroskop. Kehilangan darah pada operasi sedikit lebih sedikit dibandingkan diskektomi terbuka. Pemulihan pascaoperasi juga sedikit lebih singkat dibandingkan diskektomi terbuka.

Mikro Endoscopic Discektomi  (MED)

Pada MED, diskektomi dilakukan dengan bantuan endoskopi. Luka operasi pada diskektomi ini sangatlah kecil (1-2 cm). Oleh karena ekstensi operasi yang sempit, kehilangan darah pada operasi ini sangat sedikit dan pemulihan pasca operasi sangatlah cepat (1-2 hari).  Kerugian dari tindakan ini adalah membutuhkan alat endoskopi yang harganya sangat mahal. Selain itu, dibutuhkan pelatihan dan jam terbang yang cukup tinggi bagi seorang dokter bedah untuk dapat melakukan operasi ini. Di tangan ahlinya, durasi operasi hanya 30-45 menit.

Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy (PELD)

Sama halnya dengan MED, diskektomi PELD dilakukan dengan bantuan endoskopi. Luka operasi pada diskektomi ini sangatlah kecil (0,7 cm). Oleh karena ekstensi operasi yang sempit, kehilangan darah pada operasi ini sangat sedikit dan pemulihan pasca operasi sangatlah cepat. Pada kasus tertentu, operasi dapat dilakukan tanpa pembiusan umum.  Kerugian dari tindakan ini adalah membutuhkan alat endoskopi yang harganya sangat mahal. Selain itu, dibutuhkan pelatihan dan jam terbang yang cukup tinggi bagi seorang dokter bedah untuk dapat melakukan operasi ini. Di tangan ahlinya, durasi operasi hanya 45 menit. Pasien umumnya diperbolehkan pulang pada hari yang sama setelah operasi.

Stabilisasi

Stabilisasi diindikasikan pada keadaan spinal instability. Berdasarkan pendekatannya, stabilisasi dapat dilakukan dari anterior atau dari posterior. Pada pendekatan anterior, stabilisasi dilakukan pada corpus vertebra sedangkan pada pendekatan posterior, stabilisasi dilakukan pada pedicle. Dewasa ini, stabilisasi yang dilakukan umumnya berupa stabilisasi posterior dengan menggunakan konstruksi pedicle screws  dan  rods . Hal ini disebabkan karena stabilisasi posterior relatif aman dan mudah. Selain itu, pedikel merupakan bagian vertebra yang terkuat.

Berdasarkan ekstensi operasi, stabilsasi dapat dilakukan secara terbuka atau dengan teknik minimal invasif.

Stabilisasi terbuka

Stabilisasi terbuka memerlukan insisi dan pajanan operasi yang lebih luas. Untuk stabilisasi 1 level, biasanya dibutuhkan pajanan operasi 2 corpus vertebera. Lama operasi tindakan stabilisasi terbuka sekitar 2 jam.

Stabilisasi dengan teknik minimal invasif

Hal yang terpenting dari teknik ini adalah cidera jaringan lunak yang jauh lebih kecil dibanndingkan dengan stabilisasi terbuka sehingga memungkinkan penyembuhan yang lebih cepat. Walaupun terdapat beberapa luka sayatan, luka sayatan ini umumnya sangat kecil (di bawah 1 cm), sehingga kehilangan darah sangat minimal dan penyembuhan pasca operasi berjalan lebih cepat. Umumnya pasien dapat keluar dari rumah sakit dalam waktu dua hari. Kekurangan dari teknik ini adalah paparan radiasi terhadap pasien pada saat melakukan foto c-arm. Di tangan yang ahli, pajanan radiasi ini sangat minimal dan operasi hanya memakan waktu kurang dari 1 jam.

Fusi

Tujuan dari fusi lumbal adalah untuk menghentikan nyeri pada segmen yang mobile. Operasi fusi melibatkan penggunaan tandur tulang yang dapat diperoleh dari krista ilia, fibula, atau costae. Sebagai alternativf, dapat digunakan cage yang terbuat dari titanium yang diisi dengan tandur tulang sintetik seperti hidroksi apatit dan demineralized bone matrix.

Fusi dapat dilakukan antar corpus vertebra yang dikenal sebagai interbody fusion atau anterior fusion, terhadap lamina tulang (posterior fusion), terhadap prosesus transversus (posterolateral fusion), atau kombinasi fusi-fusi tersebut.

Beberapa istilah sering dipakai untuk menggambarkan tindakan fusi. Istilah-istilah seperti ALIF (anterior lumbar interbody fusion), OLIF (oblique lumbar interbody fusion), PLIF (posterior lumbar interbody fusion), XLIF (Axial lumbar interbody fusion), TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion), far lateral interbody fusion semuanya mengacu pada fusi anterior/ interbody fusion. Variasi istilah tersebut digunakan untuk membedakan pendekatan/approach yang dilakukan dokter bedah untuk melakukan fusi anterior. Pada PLIF dan TLIF, pendekatan dilakukan dari posterior, sedangkan pada anterior lumbar interbody fusion, insisi dilakukan dari depan. Pada oblique lumbar interbody fusion, pendekatan dilakukan dari samping depan.

Operasi lainnya

Selain operasi-operasi rutin di atas, terdapat beberapa macam jenis operasi lain, misalnya lumbar disc replacement dan pemasangan interspinosus device.

Pada operasi lumbar disc replacement, diskus yang mengalami kelainan akan diganti dengan diskus sintetik yang terbuat dari logam. Operasi jenis ini kurang popular di Indonesia dan Amerika, tetapi sangat popular di Eropa. Keuntungan dari operasi ini adalah tidak diperlukan fusi sehingga pasien dapat mempetahankan mobilitasnya.

Pemasangan interspinous device diindikasikan pada keadaan foraminal stenosis. Interspinous device yang terbuat dari logam atau silicon ini akan menimbulkan distraksi antara dua korpus vertebra sehingga foramen yang tadinya sempit akan melebar. Keuntungan dari operasi ini adalah tidak diperlukan fusi sehingga pasien dapat mempertahankan mobilitasnya. Akan tetapi beberapa jurnal terbaru melaporkan bahwa setelah sekian waktu, pemakaian interspinous device akan menyebabkan terjadinya fusi posterior secara spontan akibat reaksi tubuh terhadap benda asing.

Simpulan

Sejalan dengan perkembangan ilmu pengetahuan, jenis operasi tulang punggung telah berkembang. Operasi tulang punggung tidak lagi menjadi operasi yang menakutkan. Operasi tulang punggung bawah relatif aman, dan dapat dilakukan teknik minimal invasive dengan luka operasi yang sangat kecil.